( TEMPAT ), tanggal………bulan………tahun……., Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama: Alamat: No KTP/SIM/Passport: Telp (rumah/kantor/HP): No. Rekening: Bank Cabang: Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Dengan ini memberi kuasa kepada PT. Bank ......................... Kantor Cabang ............. untuk segera mendebet rekening milik Pemberi Kuasa sesuai dengan tanggal, periode, jumlah, serta jangka waktu yang telah saya tetapkan di dalam surat kuasa ini sebagai ..............................untuk dikreditkan ke dalam rekening : Atas nama: Nama Bank: No. Rekening: Cabang: Tanggal pendebetan*: 5 15 25 Periode pendebetan*: 1 bulan sekali 3 bulan sekali 6 bulan sekali 12 bulan sekali Periode lainnya…… bulan sekali Satu kali Jumlah donasi* : Rp. 10.000.000 Rp. 1.000.000 Rp. 100.000 Rp. 10.000 Jumlah lainnya Rp………………………………. (dalam kelipatan Rp.10.000,-) Jangka waktu*: 12 bulan 24 bulan 36 bulan Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya. Pemberi Kuasa Materai Rp 6.000,- (………………….....……) Nama lengkap dan tandatangan Keterangan: *) Pilih salah satu.
