Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
No.KTP :
Alamat :
Dengan ini memberikan kuasa penyerahan untuk memimpin Pondok Pesantren _________, kepada:
Nama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
No.KTP :
Alamat :
Untuk memimpin Pondok Pesantren:
Nama Pondok Pesantren :
Lokasi :
Luas :
Banyaknya Santri :
Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dan harus dijalankan dengan penuh tanggung jawab baik itu didalam menjaganya serta merawatnya. Sehingga terciptanya santri-santri yang berakhlak dan berbudi pekerti baik.
(Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun)
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
( Nama Lengkap ) ( Nama Lengkap )
