Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No KTP :
Alamat :
Memberikan kuasa kepada:
Nama :
Pekerjaan :
No KTP :
Alamat :
—————————————————–KHUSUS—————————————————
Untuk mengurus segala sesuatu yang berhubungan dengan wasiat dari ayah/ibu saya yakni Bapak/ibu ………… (nama bapak/ibu) yang telah menitipkan wasiat tersebut pada (tempat) (tanggal) (bulan) (tahun). Wasiat tersebut berupa amanah yang harus disampaikan kepada orang yang berhak menerima amanah tersebut.
(Tempat), …………………………….
Yang Memberi Kuasa Yang Menerima Kuasa
MATERAI Rp.6000
( ) ( )
