Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : (Nama Pemberi Kuasa)
Pekerjaan :
Bertempat tinggal di :
Dengan ini menerangkan memberi kuasa kepada :
Nama :
No. KTP :
Alamat :
Keterangan : Untuk menjaga mobil
No. Pol :
Merek Mobil :
Tahun :
Warna :
Jenis Bahan Bakar :
No. STNK :
K H U S U S
Untuk dan atas nama pemberi kuasa mewakili sebagai penjaga untuk menjaga mobil tersebut, selain itu ia juga bertanggung jawab demi keamanan serta kondisi dari mobil tersebut.
Kekuasaan ini diberikan dengan upah (honorarium) dan hak retensi serta dengan hak untuk melimpahkan (substitusi) baik bagian maupun seluruhnya yang dikuasakan ini pada lain orang.
(Tempat), (Tanggal, Bulan, Tahun)
Pemberi kuasa,
Materai Rp. 6000,
(Nama Pemberi Kuasa)
