Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : (Nama Pemberi Kuasa)
Pekerjaan :
Bertempat tinggal di :
Dengan ini menerangkan memberi kuasa kepada :
Nama :
No. KTP :
Alamat :
Keterangan : Untuk menjaga motor
No. Pol :
Merek Motor :
Tahun :
Warna :
Jenis Bahan Bakar :
No. STNK :
K H U S U S
Untuk dan atas nama pemberi kuasa mewakili sebagai penjaga untuk menjaga motor tersebut, selain itu ia juga bertanggung jawab demi keamanan serta kondisi dari motor tersebut. Kekuasaan ini diberikan dengan upah (honorarium) dan hak retensi serta dengan hak untuk melimpahkan (substitusi) baik bagian maupun seluruhnya yang dikuasakan ini pada lain orang.
(Tempat), (Tanggal, Bulan, Tahun)
Pemberi kuasa,
Materai Rp. 6000,
(Nama Pemberi Kuasa)
