Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
No.KTP :
Alamat :
Dengan ini memberikan kuasa penyerahan untuk menjaga warnet, kepada:
Nama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
No.KTP :
Alamat :
Keterangan :
Untuk menjaga warnet dengan :
Nama Warnet :
Lokasi :
Luas :
Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dan harus dijalankan dengan penuh tanggung jawab baik itu didalam menjaganya serta merawatnya. Dan sehingga pengunjung merasa nyaman untuk berada di warnet tersebut.
(Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun)
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
( Nama Lengkap ) ( Nama Lengkap )
