Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Untuk membayarkan pajak.
Dengan perincian :
Kantor pajak :
Alamat :
Jumlah Uang :
Surat ini berisikan bagi yang menerima kuasa untuk segera melakukan pembayaran pajak atas nama yang memberi kuasa. Selain itu ia juga bertanggung jawab penuh atas uang yang telah diberikan.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
(Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun)
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
Materai Rp. 6.000
( ……………………….) (……………………… )
