Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP/SIM :
No. Telepon : ______________________________
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa:.
Nama :
Alamat :
No. KTP :
No. Telepon :
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
KHUSUS
Memberi kuasa untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan kliring/penarikan ATM :
No. ATM : ______________________________
Nama Bank : ______________________________
Keterangan : ______________________________
Ke rekening : ______________________________
No. Rekening : ______________________________
Nama Bank : ______________________________
Cabang : ______________________________
Atas Nama : ______________________________
Surat Kuasa ini dibuat tanpa adanya hak substitusi, yang tidak dapat ditarik kembali, dicabut dan/atau tidak akan berakhir dikarenakan sebab-sebab yang tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau dikarenakan sebab apapun juga tanpa pemberitahuan tertulis terlebih dahulu. Surat kuasa ini berlaku secara efektif sejak ditandatanganinya sampai dengan adanya pencabutan kembali secara tertulis dari yang Memberi Kuasa.
Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini dan ATM tersebut di atas adalah tanggung jawab sepenuhnya Pemberi Kuasa.
Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani di (Tempat) _______, (Tanggal) _____, (Bulan) _____ (Tahun) ____.
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Materai Rp.6000
_______________ _______________
