Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Jabatan :
No. Telepon :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Nama :
Alamat :
No. Telepon :
Kabupaten :
Kecamatan :
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
KHUSUS
Memberi kuasa untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan kliring/penarikan Daya listrik :
Keterangan : ______________________________
No rumah : ______________________________
Atas Nama : ______________________________
Surat Kuasa ini dibuat tanpa hak substitusi, tidak dapat ditarik kembali, dicabut dan/atau tidak akan berakhir dikarenakan sebab-sebab yang tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau dikarenakan sebab apapun juga tanpa pemberitahuan tertulis terlebih dahulu. Surat kuasa ini berlaku efektif sejak ditandatanganinya sampai dengan adanya pencabutan kembali secara tertulis dari Pemberi Kuasa.
Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini dan daya listrik tersebut di atas adalah tanggung jawab sepenuhnya Pemberi Kuasa.
Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani di ____________________ pada hari ini Tanggal _____ Bulan _____ Tahun ____.
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Materai Rp.6000
_______________ _______________
