Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. KTP/SIM :
Alamat :
No. Telepon :
Memberikan kuasa kepada :
Nama :
Jenis Kelamin :
No. KTP :
Alamat :
No. Telepon :
Keterangan : Memberi kuasa untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk
melakukan kliring/penarikan kartu kredit :
Nama Bank :
Keterangan :
Ke rekening :
No. Rekening :
Nama Bank :
Cabang :
Atas Nama :
Surat Kuasa ini dibuat tanpa adanya hak substitusi. Serta bertanggung jawab dalam pengurusannya. Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini dan kartu kredit tersebut di atas adalah tanggung jawab sepenuhnya Pemberi Kuasa.
Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani di (Tempat) _______ (Tanggal) _____(Bulan) _____ Tahun ____.
Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa
Materai Rp.6000
______________ _______________
