Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
No. KTP/SIM :
No. Telepon : ________________________________
Alamat :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Nama :
No. KTP :
No. Telepon :
Alamat :
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
KHUSUS
Memberi kuasa untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan kliring/penarikan Kekuasaan :
Nama : ______________________________
Jenis Kelamin : ______________________________
No. KTP : ______________________________
No. Telpon : ______________________________
Jabatan : ______________________________
Surat Kuasa ini dibuat Karena orang yang bersangkutan sudah tidak berhak lagi dalam masa memimpinnya (batasnya sudah berakhir) dan tanpa adanya hak substitusi, sehingga tidak dapat ditarik kembali, dicabut dan/atau tidak akan berakhir dikarenakan sebab-sebab yang tercantum dalam perjanjian yang telah disepakati. Surat kuasa ini berlaku secara efektif sejak ditandatanganinya sampai dengan adanya pencabutan kembali secara tertulis dari Pemberi Kuasa.
Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini dan kekuasaan tersebut di atas adalah tanggung jawab sepenuhnya Pemberi Kuasa.
Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani di (Tempat) _____ (Tanggal) ____ (Bulan) _____ (Tahun) ____.
Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa
Materai Rp.6000
_______________ _______________
Nama Lengkap Nama lengkap
