Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Pekerjaan :
No.KTP/SIM :
Alamat :
Memberikan kuasa berupa penyerahan formulir permohonan untuk didaftarkan dalam kegiatan perlombaan _____________ di __________________, kepada:
Nama :
Pekerjaan :
No.KTP/SIM :
Alamat :
Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(tempat) (tanggal) (bulan) (tahun)
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
( __________________ ) ( _________________ )
