(Tempat), tanggal _______ bulan _____tahun __________, Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
No KTP :
Jabatan :
Telp (rumah/kantor/HP) :
Alamat :
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama :
Jenis Kelamin :
No. KTP :
Alamat :
Keterangan : Untuk menggantikan mengambil alih didalam penetapan gedung baru.
Dengan perincian sebagai berikut :
Lokasi :
Luas :
Banyak Lantai :
Demikian surat kuasa ini saya berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dan dapat di pertanggung jawabkannya.
Materai
Rp 6.000,-
(……………………………………)
Nama lengkap dan tanda tangan
