Saya yang bertanda tangan dibawah ini dengan :
Nama :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :
Memberikan Kuasa Kepada :
Nama :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :
Untuk pengambilan sebuah bis pariwisata dengan :
No. pol :
Warna :
No. Mesin :
No. Rangka :
Demikianlah Surat Kuasa ini di buat semoga dapat digunakan sebagaimana semestinya.
(Tempat), (Tanggal), (Bulan), (Tahun)
Yang Diberi Kuasa Yang Memberikan Kuasa
Materai Rp.6000
(…………………) (……………………..)
