Kami yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Nomor NPWP :
Nomor APIT :
Alamat :
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai PEMBERI KUASA, dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama Perusahaan Penyelenggara Jasa Kepabeanan :
Nama perusahaan :
Nama pimpinan PPJK :
Alamat :
Selanjutnya dalam Surat Kuasa ini disebut sebagai PENERIMA KUASA, untuk mengambil dokumen dan pengurusan serta pengeluaran barang import dengan mengikuti peraturan perundang-undangan yang berlaku pada kantor pelayanan Bea dan Cukai di negara Indonesia. Adapun perincian barangnya ialah sebagai berikut:
Nama Pengirim :
Nomor Invoice :
Nama Barang :
Volume Barang :
Nilai Invoice :
Nomor B/L :
Nama Kapal :
Negara asal :
Demikianlah surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.
Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani di (Tempat) ___(Tanggal) ___(Bulan) ____(Tahun) ___.
Yang Memberi Kuasa, Yang Menerima Kuasa,
( materai Rp 6000 )
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
