Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Nomor NPWP :
Nomor APIT :
Selanjutnya dalam surat kuasa ini ada yang disebut sebagai PEMBERI KUASA, dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama Perusahaan Penyelenggara Jasa Kepabeanan :
Nama perusahaan :
Nama pimpinan PPJK :
Alamat :
Selanjutnya dalam Surat Kuasa ini ada yang disebut sebagai PENERIMA KUASA, yang mempunyai tugas untuk mengambil dokumen dan pengurusan serta pengeluaran barang ekspor dan harus mengikuti peraturan perundang-undangan yang telah berlaku pada kantor pelayanan Bea dan Cukai di Indonesia. Adapun perincian barang-barang tersebut adalah sebagai berikut:
Nama Pengirim :
Nomor Invoice :
Nama Barang :
Volume Barang :
Nilai Invoice :
Nomor B/L :
Nama Kapal :
Negara asal :
Demikianlah surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.
Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani di (Tempat)_____(Tanggal) ___ (Bulan) _____ (Tahun)____.
Yang Memberi Kuasa, Yang Menerima Kuasa,
( Materai Rp 6000 )
( Nama Lengkap) ( Nama Lengkap)
