Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :
Memberikan Kuasa Kepada :
Nama :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :
Untuk mengambil uang di Bank ……… dengan cabang didaerah ……………… Untuk pembayaran listrik yang memberi kuasa yakni dengan kriteria sebagai berikut :
Besarnya uang :
No. Rekening :
Demikianlah Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.
(tempat), (tanggal), (bulan), (tahun)
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Materai Rp.6000
(…………………) (…………………………..)
