Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
No.KTP :
Alamat :
Memberikan kuasa penyerahan untuk memperpanjang SIM di SAMSAT, kepada :
Nama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
No.KTP/SIM :
Alamat :
Keterangan : Untuk memperpanjang SIM
Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Serta harus dijalankan dengan penuh tanggung jawab.
(Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun)
Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa
( Nama Lengkap ) ( Nama Lengkap )
