Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
No. KTP :
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat :
Memberikan Kuasa kepada :
Nama :
Jenis Kelamin :
No. KTP :
Pekerjaan :
Jabatan :
Keterangan : Meminjamkan Aula Kantor untuk diadakan Seminar oleh Mahasiswa dari ____________
Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sesuai dengan kepentingannya. Serta dalam penggunaannya harus didasari dengan penuh tanggung jawab.
(Tempat), (Tanggal, Bulan, Tahun)
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Materai Rp 6.000
__________________ _________________
Direktur Utama
Tembusan kepada :
——————————–
