Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : (Nama Pemberi Kuasa)
Pekerjaan :
Bertempat tinggal di :
Dengan ini menerangkan memberi kuasa kepada :
Nama :
No. KTP :
Alamat :
Keterangan : Untuk menjaga rumah kontrakan yang beralamat di: __________
K H U S U S
Untuk dan atas nama pemberi kuasa mewakili sebagai pengurus untuk mengurusi rumah kontrakan tersebut, selain itu ia juga bertanggung jawab demi keamanan serta kenyamanan dari semua penghuni yang berada di rumah kontrakan tersebut.
Kekuasaan ini diberikan dengan upah (honorarium) dan hak retensi serta dengan hak untuk melimpahkan (substitusi) baik bagian maupun seluruhnya yang dikuasakan ini pada lain orang.
(Tempat), (Tanggal, Bulan, Tahun)
Pemberi kuasa,
Materai Rp. 6000,
(Nama Pemberi Kuasa)
