Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : (Nama Pemberi Kuasa)
Pekerjaan :
Bertempat tinggal di :
Dengan ini menerangkan memberi kuasa kepada :
Nama :
Jenis Kelamin :
No. KTP :
Alamat :
Keterangan : Untuk menjaga toko/ruko
Alamat :
Luas tanah :
K H U S U S
Untuk dan atas nama pemberi kuasa mewakili sebagai penjaga untuk menjaga toko/ruko tersebut, selain itu ia juga bertanggung jawab demi keamanan dan kebersihan dari toko/ruko tersebut. Serta kenyamanan para pengunjung.
Kekuasaan ini diberikan dengan upah (honorarium) dan hak retensi serta dengan hak untuk melimpahkan (substitusi) baik bagian maupun seluruhnya yang dikuasakan ini pada lain orang.
(Tempat), (Tanggal, Bulan, Tahun)
Pemberi kuasa,
Materai Rp. 6000,
(Nama Pemberi Kuasa)
