Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Jenis Kelamin :
No KTP :
Nama Perusahaan :
Jabatan :
Alamat :
Yang untuk keperluan urusan ini memilih tempat kedudukan tetap menurut Hukum dan kantor kuasa–kuasa dari perusahaan tersebut di bawah ini menerangkan dengan ini telah memberikan kuasa kepada :
Nama :
Jenis Kelamin :
No KTP :
Nama Perusahaan : (PT. Nya sama yang diatas)
Jabatan :
Alamat :
Keterangan : Membangun kerjasama antar perusahaan yang bergerak di bidang penanaman modal.
Untuk bertindak baik bersama–sama ataupun sendiri–sendiri dan atas nama penandatangan, mengajukan permintaan kerjasama antara perusahaan yang bergerak di bidang penanaman modal yang berguna untuk kesejahteraan bersama.
Demikianlah surat kuasa ini dibuat dengan harapan bisa terwujud. Dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya serta bertanggung jawab didalam pengurusannya.
(tanggal), (bulan), (tahun)
Yang bertanda tangan :
________________________
Pimpinan PT____ (yang diatas)
