Bersamaan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk ( ____________________________ )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
Dengan ini saya bersedia menerima sanksi berupa : _____________________ apabila saya dengan sengaja telah melakukan tindakan yang bertentangan dengan persetujuan ______________.
Dan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(nama kota) (tanggal, bulan, tahun)
Hormat Saya,
Materai
Rp. 6.000,-
( _________________ )
