Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Selaku pemilik rumah dinas :
Terletak di :
Dipergunakan sebagai :
Dengan bukti penguasaan atas tanah :
Bersamaan dengan ini, saya menyatakan dengan sebenar-benarnya :
· Saya bertanggungjawab penuh terhadap pembangunan sebuah Rumah Dinas yang ada di lokasi tersebut baik menyangkut kualitas struktur bangunan serta kenyaman umum di lingkungan sekitamya;
· Apabila terjadi sesuatu yang ditimbulkan akibat pembangunan Rumah Dinas tersebut, adalah merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat secara benar, agar dapat digunakan sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan pembangunan Rumah Dinas.
(Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun)
Yang menyatakan,
Materai Rp. 6.000,-
(Nama Lengkap)
(…………………..)
