Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Selaku pemilik bangunan :
Terletak di :
Dipergunakan sebagai :
Dengan bukti penguasaan atas tanah :
Berkenaan dengan ini, menyatakan dengan sebenar-sebenarnya bahwa :
Saya bertanggungjawab penuh terhadap pembangunan Studio di lokasi tersebut baik menyangkut kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta keselamatan umum dilingkungan sekitamya.
Dengan segala sesuatu yang ditimbulkan akibat pembangunan Studio tersebut, adalah merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga, dibuat sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan bangunan.
(Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun]
Yang menyatakan,
Materai Rp. 6.000,-
(Nama Terang)
(…………………..)
