Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Nomor NPWP :
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa barang Export yang telah kami kirim akan dikembalikan ke Indonesia dengan mengikuti peraturan perundang-undangan yang berlaku pada kantor pelayanan Bea dan Cukai di Indonesia, adapun keterangan barang tersebut adalah sebagai berikut :
Negara Tujuan :
Nama Penerima :
Nomor Invoice :
Nilai Invoice :
Nama Barang :
Jumlah barang :
Tipe Barang :
Nomor Seri barang :
Tujuan Export Sementara :
Demikianlah surat PERNYATAAN EXPORT SEMENTARA ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.
Direksi
(………………..)
