Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
No KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan dengan benar bahwa :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
No KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
Dan mengetahui serta menyetujui transaksi jual beli sepeda, yang berlangsung :
Tempat :
Tanggal :
Banyaknya Uang :
Alamat :
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sesuai dengan keperluan transaksi jual beli sepeda tersebut.
(tempat, tanggal, bulan, tahun)
Materai Rp.6.000,-
(………………………)
