SURAT KUASA AUTODEBET

( TEMPAT ), tanggal………bulan………tahun……., Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama:

Alamat:

No KTP/SIM/Passport:

Telp (rumah/kantor/HP):

No. Rekening:

Bank Cabang:

Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.




Dengan ini memberi kuasa kepada PT. Bank ......................... Kantor Cabang ............. untuk segera mendebet rekening milik Pemberi Kuasa sesuai dengan tanggal, periode, jumlah, serta jangka waktu yang telah saya tetapkan di dalam surat kuasa ini sebagai ..............................untuk dikreditkan ke dalam rekening :

Atas nama:

Nama Bank:

No. Rekening:

Cabang:

Tanggal pendebetan*:

5

15

25




Periode pendebetan*:

1   bulan sekali

3   bulan sekali

6   bulan sekali

12 bulan sekali




Periode lainnya…… bulan sekali

Satu kali

Jumlah donasi* :

Rp. 10.000.000

Rp. 1.000.000

Rp.  100.000

Rp.  10.000




Jumlah lainnya Rp……………………………….

(dalam kelipatan Rp.10.000,-)

Jangka waktu*:

12 bulan

24 bulan

36 bulan




Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.










Pemberi Kuasa



Materai

Rp 6.000,-

(………………….....……)

Nama lengkap dan tandatangan

Keterangan:

*) Pilih salah satu.
 
+62-815-1121-9673