SURAT KUASA PENARIKAN KARTU KREDIT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 

Nama                            :

Jenis Kelamin                :

Alamat                          :

No. KTP/SIM                 :

Alamat                          :

No. Telepon                  :

 

Memberikan kuasa kepada :

 

Nama                            :

Jenis Kelamin                :

No. KTP                                    :

Alamat                          :

No. Telepon                  :

 

Keterangan                   : Memberi kuasa untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk

melakukan kliring/penarikan kartu kredit :

 

Nama Bank                   :

Keterangan                   :

Ke rekening                   :

No. Rekening                :

Nama Bank                   :

Cabang                                     :

Atas Nama                    :

 

Surat Kuasa ini dibuat tanpa adanya hak substitusi. Serta bertanggung jawab dalam pengurusannya. Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini dan kartu kredit tersebut di atas adalah tanggung jawab sepenuhnya Pemberi Kuasa.

 

Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani di (Tempat) _______ (Tanggal) _____(Bulan) _____ Tahun ____.

 

Yang Menerima Kuasa                                                                          Yang Memberi Kuasa

Materai Rp.6000

 

 

______________                                                                              _______________

 
+62-815-1121-9673