SURAT KUASA PENARIKAN KARTU TABANAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 

Nama                                        :

Jenis Kelamin                            :

Alamat                                      :

No. KTP/SIM                             :

Alamat                                      :

No. Telepon                              :

 

Memberikan kuasa kepada:

 

Nama                                         :

Jenis Kelamin                          :

No. KTP                                     :

Alamat                                       :

No. Telepon                              :

 

Untuk  melakukan kliring/penarikan kartu tabanas atas nama Pemberi Kuasa :

 

Nama Bank                               :

Keterangan                               :

Ke rekening                               :

No. Rekening                            :

Nama Bank                               :

Cabang                                      :

Atas Nama                                :

 

Surat Kuasa ini dibuat tanpa adanya hak substitusi. Serta bertanggung jawab dalam pengurusannya. Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini dan kartu tabanas tersebut di atas adalah tanggung jawab sepenuhnya Pemberi Kuasa.

 

Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani di (Tempat) _______ (Tanggal) _____(Bulan) _____ Tahun ____.

 

Yang Menerima Kuasa                                                         Yang Memberi Kuasa

Materai Rp.6000

 

 

(_______________)                                                      (______________)

 
+62-815-1121-9673