SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA SANKSI

Bersamaan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk ( ____________________________ )

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 

Nama Lengkap              :

Jenis Kelamin                :

Umur                            :

Pendidikan Terakhir       :

Alamat                          :

 

Dengan ini saya bersedia menerima sanksi berupa : _____________________ apabila saya dengan sengaja telah melakukan tindakan yang bertentangan dengan persetujuan ______________.

 

Dan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini,  maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.

 

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

(nama kota) (tanggal, bulan, tahun)

 

Hormat Saya,

Materai

Rp. 6.000,-

 

( _________________ )

 
+62-815-1121-9673